当科の膝関節症治療システム

  1. 目次
  2. Ⅰ:当科における「PSTRエクササイズ」の基本概念
  3. Ⅱ:当科のリハビリ治療システムについて
  4. Ⅲ:股関節・膝関節の診療の流れについて

当科における「PSTRエクササイズ」の基本概念

  1. 「PSTRエクササイズ」は、手術しない治療を推奨するプログラムではありません!「関節面からの痛み」と「関節面外からの痛み(主に関節周囲靭帯)」を区別して患者さんの病態を細かく分析した上で、最もよいプログラムを組み立てていく「オーダーメイド医療です!」
  2. 1:「レントゲンで神経の存在しないクッション役の軟骨がすり減り骨がぶつかって痛みがでて手術しかありません!」
  3. 多くの新患の患者さんから当科初診前に上記のように言われたといつも聞かされる話しです。変形性膝関節症の1500例におけるPSTRエクササイズの治療経験からレントゲンで軟骨がなくなった例における痛みに下記の2種類あることが考察されました。
  4. 1:関節面からの痛み(治療は主に手術になります。)
  5. 2:関節面外からの痛み(主に関節包周囲靭帯。PSTRエクササイズの適応です。)
    変形性膝関節症では初診からヒアルロン酸注入を行い効果がなくなったら手術を勧めるといった治療を受けておられる患者さんが殆どだと思います。リハビリ治療については受けない場合も多いようですが受けても大腿四頭筋増強訓練のみであることが多い印象があります。当科では、H19年からかなりの試行錯誤を行いながら当科初診前に手術と言われていた患者さんに「PSTRエクササイズ」を行ってきました。その結果、JOAスコア(日本整形外科学会膝関節機能判定基準;正常100点)が30点以上改善し手術を回避された例を多く経験しました。PSTRエクササイズの特徴は、変形性膝関節症に特徴的な骨盤の捻れから来る「みかけ上の脚長差」を調整することです。この治療で多くの症例で症状が改善したということは, たとえレントゲンで軟骨が消失していても痛みは関節面ではなく「関節面外の痛み」(主に関節包周囲靭帯)であったことが考察されます。当科初診前に手術と言われていた患者さんの約85%が「関節面外の痛み(主に靭帯性の痛み)」ではないかと考察されました。
  6. 2:関節の痛みはどのようにして起こるのでしょうか?
  7. A:関節の痛みの発生機序
  8. 軟骨損傷直後の痛みは、損傷部位から発痛物質であるブラジキニンなどが関節内に放出され関節内の滑膜・関節包に存在する侵害受容器を刺激します。いろんな感覚のなかで痛覚を感知する受容器が侵害受容器です。痛みという感覚は、自由神経終末に存在する侵害受容器が発痛物質により刺激されることで発した信号が脊髄を介して脳に到達することによって起こります(1)。
    • 自由神経終末の侵害受容器
    • 図1:
      自由神経終末の侵害受容器
      (小山なつ「痛みと鎮痛の基礎知識」(1)より)
  9. B:関節痛の発生機序における生体力学
  10. 図2:変形性膝関節症の進展
    変形性股関節症の進展(二次性)
  11. 一次性変形性膝関節症:関節軟骨の退行変化(加齢)に起因する。
    二次性変形性膝関節症:外傷や関節リウマチなど様々な疾患に続発するもの。
  12. ★ほとんどが、一次性で、内反型(O脚)が多く、女性に多い特徴があります。
    • 図3
      正常な股関節
    • 図4 関節の内部構造
      関節の内部構造
  13. 図3は、膝関節の模式図ですが図4の如く関節包の内側に滑膜(関節液=滑液を産生する。)、外側に靭帯があります。このうち侵害受容器が存在するのは滑膜、関節包、靭帯、半月板です。軟骨には侵害受容器は、存在しません。骨ですが、骨本体(骨皮質)そのものには侵害受容器は存在せず骨膜に豊富に存在します。骨髄腔に多少侵害受容器が存在します。つまり骨膜のない関節内の骨には侵害受容器は無いということになります。
  14. 図5
    図5
  15. 多くの患者さんが説明を受けている「神経のない軟骨がなくなると骨がぶつかって痛みがでる。」というのが事実であれば軟骨の直下の軟骨下骨に侵害受容器が存在する必要があります。この件に関しては存在を示唆する報告もありますがハッキリしていません(2)。
    • 正常な膝関節
      正常な膝関節
    • 変形性膝関節症(進行期)
      変形性膝関節症(進行期)
  16. 図6
  17. 当科では1500例の変形性膝関節症にPSTRエクササイズを行ってきましたが、図6の左のように関節裂隙が消失(軟骨が消失)している例がほとんどです。これらの例でJOAスコアが30点以上改善した多くの例を経験しました。軟骨下骨における侵害受容器の存在を示唆する報告もありますが、この結果から多くの例ではまだ骨の摩耗・浸食が侵害受容器の層まで達しておらず痛みの大部分は骨盤の後傾からくる「下肢のみかけ上の脚長差」によって生じる靭帯の捻れから来るものであろうということが考察されました。いいかえれば「関節面からの痛み」はないかわずかであり痛みは「関節面外からの痛み(主に靭帯性の痛み)」である多くの例に手術が勧められている可能性が考えられます。
  18. 図7:変形膝関節症の変形パターン
    変形膝関節症の変形パターン
    • 膝の靭帯
    • 図8:膝の靭帯
      Donald A. Neuman著:
      「筋骨格系のキネシオロジー」より
  19. 図7の「変形性膝関節症の変形パターン」をもとに当科で考えている「関節痛の発症機序と生体力学」について解説します。
  20. 関節軟骨が損傷を受ける「遺伝的要因・軟骨代謝異常・アライメント(関節・骨・筋肉の配列)不良など」
  21. 損傷部位から発痛物質(サブスタンスP・ブラジキニンなど)が放出され関節内の滑膜の侵害受容器を刺激して痛みが出現する。
  22. 痛みを逃避するために膝を伸展して荷重部位を損傷部位から非損傷部位へ移すことにより発痛物質の放出を減少させる。(これは患者さんからの聞き取りで痛みの発症初期は、多くの患者さんが膝を伸展して痛みを軽減している事実から推察しています。)
  23. 床反力が股関節前方に向くために骨盤前方を押してしまい患側の骨盤が後傾する。これにより靭帯に捻れの刺激が生じ靭帯の侵害受容器を刺激して「関節面外の痛み」が発生する。
  24. 床からの反力が股関節前方に向いてしまい下肢の長さは変化しないままで患側下肢が頭側にずれ込んでしまい1.5〜2.0cmの「みかけ上の脚長差」を生じる。歩行不安定性が生じる。靭帯にさらなる捻れが生じ侵害受容器を刺激して「関節面外の痛み」がさらに増強する。
  25. 関節軟骨・軟骨下骨のすり減り・浸食・破壊が進行する。軟骨下骨か骨髄腔の侵害受容器に達したら「関節面からの痛み」が出現する。骨盤後傾の代償として腰椎後弯が増強し腰痛が出現増強する。
  26. 上記のメカニズムは、初期または進行期でも痛みが軽度の段階では「立ち上がり・踏み出しの一歩は痛むけど歩き出したら痛みはない。」という現象をよく説明していると当科では考えています。
  27. PSTRエクササイズは、なるべく早期に骨盤後傾・「みかけ上の脚長差」を骨盤調整訓練で調整し「8の字ゆらし」で可動域(関節の動き・柔軟性)の減少した膝関節の可動域を拡大させ生理的な荷重負荷を獲得することで手術の回避・延期を可能にします。
  28. ★変形性膝関節症の治療の変形性股関節症と異なる特徴
  29. 骨盤の捻れ・「みかけ上の脚長差」を骨盤調整訓練で調整し「8の字ゆらし」で可動域の減少した関節の可動域を拡大させ生理的な荷重負荷を獲得する点は変形性股関節症に共通します。ただ、股関節はボール&ソケット関節で可動域の自由度が広いのに対して膝は、屈伸のみの運動しかなく回旋・内転(内反)・外転(外反)・の運動はありません。そのため隣接関節である足関節の可動域の影響を強く受けます。足関節の可動域が減少すると膝痛が増強したり膝関節軟骨のすり減りの進行が起こります。また、レントゲンで進行期の状態で膝痛の強い例でも足関節の可動域を改善させることで膝痛が軽快する例を多く経験しています。足関節の柔軟性が膝の症状に大きく影響します。
  30. ★50歳代以下の骨切り術(高位脛骨切り術)について
  31. レントゲンの関節裂隙狭小化(軟骨のすり減り)が進んでから受ける人工関節置換術の適応例に比べて「PSTRエクササイズ」による改善度は著明に高いです。痛みの原因は、主に靭帯性の痛みであると思われますが図3の半月板断裂の可能性もあります。半月板断裂の痛みについては、PSTRエクササイズの半月調整法により症状改善する例を多く経験しています。
  32. ★鎮痛剤の常用について
  33. 骨盤後傾・「みかけ上の脚長差」を放置して鎮痛剤を常用して活動性を上げると軟骨・軟骨下骨のすり減りの増強(侵害受容器の存在する層に到達し「関節面からの痛み」が出現します。)・腰痛の出現を招きます。また、関節拘縮(硬くなって可動域が減少します)が増強して膝伸展が20°以上制限され屈曲が90°以下になり「PSTRエクササイズ」の効果が得られなくなる可能性が高くなります!
  34. ★日常生活のコントロールについて(最重要)
  35. 靭帯の捻れによる緊張をゆるめて痛みを軽減させますが、軟骨は再生しません。よって、自分で「治った」と勘違いして20kg近いものを抱えたり、ジムでスクワットその他捻れと衝撃を与える運動をすると軟骨・軟骨下骨を擦り減らせて侵害受容器の存在する層まで到達し「関節面からの痛み」が出現し手術が必要になります。
  36. 日常生活で次の項目を守っていただくことが重要です。
  37. 1:ものを抱える時は、5kg以下を原則とする。
    2:どうしようもない時は、5kg〜10kgを15分間以内とする。
    3:10kg以上は、禁忌です。
  38. ★「関節面からの痛み」が、出現した場合:
  39. 基本的には手術です。この場合、靭帯性の痛みとの混合型になります。よって、術前に3ヵ月間くらいをかけて骨盤後傾・「みかけ上の脚長差」を取り除いて靭帯性の痛みを取り除いて手術に臨むようにします。これにより良好な術後成績が得られます。靭帯性の痛みを残したまま手術を受けると術後、靭帯性の痛みが持続する可能性が高くなります。
  40. <膝の手術を考えるべきケース:「PSTRエクササイズ」の効果がでない。>
  41. ・膝伸展時における膝裏が床との間3横指開く場合
    ・両足を伸ばして踵を揃えた際、5本指が入る場合
    ・下腿が内捻している場合
    ・杖をついての歩行が300メートル以下の場合
    ・皿が完全に動かない場合
    ・膝が90度以上屈曲しない場合
    ・痛みが激しく、眠れない場合
    ・膝の横幅に比べ、踵が極端に小さい場合
  42. ★変形性膝関節症における「PSTRエクササイズ」の成績の統計学的分析を現在行っています。いままでの印象から変形性股関節症の成績と同等の成績を予想しています。(「福岡和白病院ホームページ:リウマチ・関節症センターの「股関節症治療システムについて」を参照してください。)
  43. ★下記疾患は、「PSTRエクササイズ」の適応にはなりません。
    関節リウマチ・骨壊死・感染性疾患など
  44. 参考文献:
  45. 1.小山なつ:痛みと鎮痛の基礎知識、技術評論社、2010
  46. 2.Witt K.L., Vilensky J.A. The anatomy of osteoarthritic joint pain. Clin Anat. 2014;27(3):451-4
  47. ★「PSTRエクササイズ」の内容の詳細は、「今すぐできる!膝の痛みを治す38のルール!大谷内 輝夫監修、学研、2015年5月26日発売」に掲載されています。

当科のリハビリ治療システムについて

  1. 1:股関節・膝治療の基本方針
  2. 初診時に「関節面からの痛み」の原因になる「骨粗鬆症が原因で起こる脆弱性骨折」や「骨壊死」を除外診断するために原則として全員にMRI検査を行います。
  3. ① 手術の回避・延期を最優先します。
    「PSTRエクササイズ」による運動療法を行います。
  4. ② どうしても手術が必要なケースでは仕事・子育て・介護・その他の生活事情に支障のない時期に手術を延期した上でよい手術結果が得られるように術前リハビリとして「PSTRエクササイズ」を行います。
  5. ★手術の回避・延期を目指した「ゆうき」と術前リハビリとしての「歩行バランス法」については、リハビリ科で詳細な説明があります。
  6. ★リハビリメニューは、患者さん個々の歩行バランスの分析に応じて決定しますので一人ひとりメニューは、異なります。
  7. ★リハビリ科で患者さんの日常生活指導を行います。
  8. 2:早急の手術を勧める場合について
  9. 変形性股関節症・変形性膝関節症が進行していくと腰椎に影響を及ぼし腰痛が出現・増悪していくことがあります。腰痛が強くなったらたとえ手術で股関節や膝の痛みが軽くなっても残った腰痛のために歩行障害は改善されないときがあります。この場合は、3月間の術前リハビリの後、早急に手術することを勧めます。
  10. ★腰痛が出現し始めの軽いときは、手術により股関節痛や膝痛が軽快すると同時に腰痛も軽快することが多いです。
  11. ★骨切り術では、人工股関節手術の予防的役割がありますのでより痛みが軽い段階で手術を決定することがあります。
  12. 3:術前リハビリ・術後リハビリ
  13. 1の計画的手術の延期、2の腰痛が出現した場合の早急の手術に際してはPSTRエクササイズによる術前・術後リハビリを行い「入院期間の短縮」「術後早期の杖無し歩行」を目指します。
  14. ★術前リハビリは、全員に行いますが、術後リハビリについては当院で手術を受けられた患者さんのみに行います。他院で手術を受けられる場合、当院で術後リハビリを行うと責任問題の混乱を招きますので避けるべきと思います。(人工股関節置換術の術後脱臼は、術後半年以内の脱臼は手術に原因があることが多く再手術を要することがあります。術後半年以降の脱臼は、患者さんの理解不足や不注意が原因のことが多いです。)

股関節・膝関節の診療の流れについて

  1. 原則として下記の流れで診療を進めていきますのでよろしくお願いします。(患者さんの症状により主治医判断で下記のスケジュールと異なる流れになることもあります。)
  2. 1:当日の検査、診療
  3. 診察の後、主治医より別紙「股関節治療の手引き」、「膝関節治療の手引き」を配布し概略を説明した後、これに沿って診断を進めます。
  4. 当日は、診察とレントゲンによる診断によりリハビリ治療の方向性を決めます。
  5. 主治医の説明の後、リハビリ室にて今後の日程予約をして帰宅となります。
  6. 2:1回目のリハビリ受診日(約2週間後)
  7. MRIの検査により、細かいリハビリメニューが決定されます。主治医のMRI説明とリハビリ担当理学療法士による診察・治療があります。
  8. これから後の3ヵ月は、リハビリ担当理学療法士による治療期間となります。(一般的には1回/2~4週の外来通院で自宅リハビリを指導する形になります。場合によってはその度に通院の頻度を調整します。また、日常生活動作の指導もあります。)
  9. ★ 遠方の方の場合には、適宜上記1・2のスケジュールを変更して対応します
  10. 3ヵ月でリハビリ指導は終了し主治医の診察があります。その後は自宅でのリハビリを継続していただきます。1回/4~6ヵ月主治医の外来診 察になります。
  11. ★ 鎮痛剤希望の場合は、申し出てください。ただし、鎮痛剤に依存すると変形性股関節症・変形性関節症を進行させる場合があります。常用はしないでどうしようもない時のみに限定してください。
  12. 福岡和白病院
    リウマチ・関節症センター長
    林 和生
  13. ≪PSTRエクササイズの継続システムについて≫
  14. 林医師受診後、リハビリ科にて身体評価・自主訓練指導を行い、【3ヶ月】毎日、自宅で運動を行って頂きます。(リハビリ科の外来診療は状態に応じて、3ヶ月間訓練メニューなどの確認を行います。)
  15. “リハビリ科の初診から3ヶ月後”、リハビリ科にて、初回同様の身体評価をさせて頂きます。“3ヶ月目の評価”から『2週間後』に、林医師の外来受診を受けて頂きます。
    【この2週間は“骨盤調整訓練”は休止して頂きます。(他の運動に関しては継続して行って下さい)】
  16. 『2週間後』の林医師の外来受診にて、骨盤の歪みをチェックして頂きます。
  17. 【骨盤の歪みが調整されている場合】
    “骨盤調整訓練”は休止したまま、他の運動を継続して行って頂きます。
    【骨盤の歪みがある場合】
    林医師の外来受診後。

    リハビリ科の外来診療予約をして頂く。

    新たに、“自主訓練の指導”をさせて頂き、“再度約3ヶ月間”自宅での運動を継続して頂きます。
  18. “リハビリ科の初診療より約6ヶ月目”に再度、簡易的な評価を、リハビリ科でさせて頂きます。その後、林医師の外来受診を受けて頂きます。
  19. 【6ヶ月目に骨盤の歪みが調整されている場合】
    “骨盤調整訓練”を休止し、他の運動を行って頂きます。
    【6ヶ月目に骨盤の歪みがある場合】
    “骨盤調整訓練”も継続し、他の運動も行って頂きます。
  20. “リハビリ科の初診療より、約1年目”に再度、リハビリ科で簡易的な評価をさせて頂き、その後、林医師の外来受診を受けて頂き、症状が安定していれば、受診・診療、終了の運びとなります。